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病历书写规范2026版

第一章总则

第一条目的与依据

为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规及部门规章，结合当前医疗实践发展需求，制定本规范。

第二条定义

本规范所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构的医务人员（包括医师、护士、医技人员等）在从事医疗活动过程中书写病历的行为。

第四条基本原则

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历内容应如实反映医疗活动的全过程，记录患者的病情变化和诊疗措施，做到字迹清晰、语句通顺、表述准确、逻辑严谨。

第二章病历书写基本要求

第五条书写工具与格式

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应按照规定的格式和内容进行，项目完整，避免缺项、漏项。

第六条语言文字

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文