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不明原因致死性感染病例流行病学调查表

一、基本信息

1.病例编号：□□□□□□□□（8位，前4位为年份，后4位为病例顺序号）

2.报告单位：__________省__________市__________区/县__________乡镇/街道报告人：__________联系电话：____________________

3.报告时间：______年____月____日____时____分

4.调查单位：__________________________________________调查人：__________联系电话：____________________

5.调查时间：______年____月____日____时____分完成时间：______年____月____日____时____分

二、病例核心信息

1.姓名：__________别名/曾用名：__________性别：□男□女□未明确

2.出生日期：______年____月____日年龄：______岁______月民族：__________

3.身份证号：____________________________________联系电话：____________________

4.职业：□国家机关、党群组织、企事业单位负责人□专业技术人员□办事人员和有关