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残疾学生课后服务适配问卷

【填报须知】

1.本问卷仅用于区域残疾学生课后服务供给优化调研，所有填报信息严格保密，仅作政策优化、服务适配的统计分析使用，不与任何评优、补助申领、资格认定挂钩，您可放心如实填写。若您是多重残疾学生的监护人，可根据孩子的主要障碍类型优先填写对应需求，若有多个个性化需求可在开放题中详细说明，所有有效反馈都将纳入适配方案的参考范畴。

2.问卷根据填报主体分为4个模块，您可根据自身身份选择对应模块填写：16周岁以下或认知能力不足的残疾学生由监护人代为填写，16周岁以上、认知能力正常的在读残疾学生可自行填写；学校端由负责课后服务统筹的行政人员、特教专任教师共同填写；教育管理/残联部门端由负责特殊教育、课后服务统筹的工作人员填写。

3.所有标有*的为必填项，选填项可根据实际情况选填，若选项无符合您情况的内容，可在“其他”栏补充说明。问卷设置了逻辑跳转规则，请按照页面提示完成对应题目作答即可。

4.问卷整体填写时长约10-25分钟，调研结束后，参与填报的家庭可免费获取1份《残疾学生课后服务适配指南》，参与填报的学校、部门可获取对应区域的《残疾学生课后服务需求分析报告》，感谢您的支持与配合。

模块一：残疾学生及监护人填报模块

（残疾类别说明：视力残疾包括低视力、全盲；听力残疾包括听损、全聋；言语残疾包括失语、构音障碍、口吃等；肢体残疾包括脑瘫、脊髓损伤、截肢、骨关节疾病