不明原因出血聚集性病例流行病学调查表.docxVIP

不明原因出血聚集性病例流行病学调查表

一、基本信息

1.事件信息

事件名称：____事件编号：____

报告单位：____报告人：____联系电话：____

报告时间：____年____月____日____时____分

接报时间：____年____月____日____时____分

首例病例发病时间：____年____月____日____时____分

首例病例住址/活动地点：____

本次聚集性病例定义：14天内，在同一单位、同一村庄、同一学校、同一居住区等关联场所出现____例及以上不明原因出血病例，且排除外伤、手术、已知凝血功能障碍性疾病、明确诊断的血液系统疾病等已知病因，判定为聚集性病例。本次发现病例数：____例，其中确诊____例，疑似____例，死亡____例。

2.调查信息

调查单位：____牵头调查单位：____

调查负责人：____调查人员：____

调查时间：____年____月____日至____年____月____日

调查方式：□个案调查□聚集性疫情调查□回顾性队列研究□病例对照研究□其他____

二、病例基本信息调查（单例附页，共____页）

病例编号

姓名

性别

年龄

职业

民族

身份证号

联系电话

现住址

户籍地

工作/学习单位

发病时间

首次就诊时间

报告时间

1

2

...

1.出血表现：□皮肤瘀点瘀斑□鼻出血□