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不明原因呼吸道症状重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.患者姓名：__________性别：□男□女出生日期：____年____月____日年龄：____岁（若年龄1周岁，填写月龄：____月）民族：______

2.身份证号：________________________联系电话：________________________

3.现住址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______号（门牌号），居住小区名称：__________单元房号：__________地理坐标：东经______°______′______″北纬______°______′______″

4.户籍地址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______号（门牌号）

5.职业：□党政机关公务员□事业单位人员□企业职员□工人□农民□牧民□渔民□医务人员□教师□学生□托幼机构保育员□餐饮从业人员□公共场所服务人员□禽类/畜类养殖人员□禽类/畜类屠宰加工人员□野生动物接触/养殖/贩运人员□冷链从业人员□交通运输从业人员□离退休人员□无业/待业□其他：__________

6.工作单位/学校：______________