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医疗行业护理部护士临床护理技能手册（执行版）

第1章护理基础技能

1.1护理评估与沟通

护理评估是临床决策的基石，缺乏精准评估的护理行为如同无源之水。护士需通过系统化方法收集患者信息，涵盖生理、心理、社会及文化维度。例如，在心梗患者入院时，不仅要测量生命体征（如心率95次/分、血压135/85mmHg），还需评估疼痛程度（VAS评分6分）、焦虑水平（使用GAD-7量表）及既往用药史。经验数据显示，规范评估可使护理干预成功率提升30%，而遗漏关键信息可能导致并发症发生率增加25%。

沟通是评估的延伸，而非简单对话。护士需掌握非语言沟通技巧，如通过眼神接触传递信任，或用手势引导患者配合操作。在气管插管患者沟通时，应采用简化版交流工具（如白板图示），因其认知障碍发生率高达40%。跨部门沟通同样重要，例如与麻醉科交接术后患者时，必须明确记录用药时间（如芬太尼0.1mgq4h）、伤口敷料更换频率（每日上午10点）等细节，错误传递概率可达15%。

1.2护理文书书写

护理文书是法律凭证，也是质量追溯的依据。现行的电子病历系统要求护士在30分钟内完成术后记录，而手写病历需在4小时内归档。例如，在记录静脉输液时，需注明药物名称（如盐酸胺碘酮150mg）、剂量（500ml生理盐水稀释）、滴速（20滴/分）及签名时间（2023-10-2709:15）。统计显示，因