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慢病随访服务操作规范

慢病随访是基本公共卫生服务中，守护慢性病患者健康的核心环节，目前我国高血压、糖尿病等常见慢病患者群体庞大，多数患者需要长期带病生存，规范的随访不仅能及时监测病情变化、调整治疗方案，更能帮患者养成健康的生活习惯，降低并发症发生风险，提高长期生活质量。作为常年扎根基层做慢病管理的医护人员，我深深明白，随访不是走流程完成任务，每一个环节的规范操作，都是在给患者的健康加一道保险。本文从实际工作出发，梳理从准备到后续管理全流程的操作规范，为一线从业人员提供可落地的执行参考。

1随访前的准备工作

凡事预则立，随访前准备做足了，能避免很多不必要的麻烦，也能让随访效率和质量提升一大截，这部分主要分为三个方面的准备。

1.1人员与物资准备

负责慢病随访的人员，必须经过专项培训，熟悉常见慢性病的管理指南、基本评估方法和应急处理流程，新上岗的人员需要有经验丰富的同事带教至少3次完整随访，考核通过后才能独立开展工作。如果是上门随访，尽量安排两名工作人员同行，一名负责问诊评估，一名负责记录和协助测值，遇到突发情况也能互相配合。物资方面要提前整理核对：首先是计量工具，血压计、血糖仪必须每半年校正一次，出门前要再检查一遍，血压计要确认袖带没有破损松动，血糖仪要确认试纸在有效期内、没有受潮，电量充足；其次是记录工具，不管是电子档案还是纸质档案，都要提前准备好，随身带的平板或手机要充满电，