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腹腔镜知情同意书模板

患方基本信息：

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

身份证号：__________________________联系地址：____________________________________

疾病诊断：______________________________________________________________________

拟实施手术名称：□腹腔镜下胆囊切除术□腹腔镜下阑尾切除术□腹腔镜下腹股沟疝修补术□腹腔镜下胃肠道手术□腹腔镜下肝脏/脾脏/胰腺手术□腹腔镜下子宫切除术□腹腔镜下子宫肌瘤剔除术□腹腔镜下附件切除术□腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术□腹腔镜下肾切除术□腹腔镜下输尿管切开取石术□其他：________________________

手术医师：__________职称：__________助手：__________麻醉方式：□全身麻醉□全身麻醉联合硬膜外阻滞□其他：__________

告知医师：__________告知时间：____年____月____日____时____分告知地点：医生办公室/病房

依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例