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心功能不全护理查房

心功能不全护理查房记录

——张某某主管，郑某某责任，李某某记录，王某某督导

一、查房背景

今日08:10在心血管内科三病区进行护理查房，重点聚焦“慢性射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）急性加重”患者。病区现有心功能不全患者17例，其中NYHAⅢ-Ⅳ级11例，携带CRT-D3例，CRRT1例，高流量湿化氧疗5例。本次选取46床“郑某某”作为典型病例，通过床旁评估、实时操作、数据回溯、多学科对话、家属同步教育“五维一体”模式，深挖护理难点，形成可复制、可落地的精细化护理方案。

二、病例简介

1.一般资料：郑某某，女，67岁，退休教师，BMI28.4kg/m2，既往“高血压20年、2型糖尿病12年、PCI术后8年”，本次因“喘促伴双下肢水肿加重3天”入院。

2.入院查体：T36.7℃，P112次/分，R26次/分，BP98/60mmHg，SpO?88%（FiO?21%），颈静脉怒张（+），肝颈回流征（+），双肺底湿啰音延至肩胛线，心尖搏动弥散，S3奔马律，肝肋下3cm，双踝凹陷性水肿Ⅲ°。

3.实验室：NT-proBNP18640pg/mL，cTnI0.085ng/mL，Scr142μmol/L，eGFR39mL/min，K?3.3mmol/L，Hb102g/L，ALB28g/L。

4.影像：胸片示肺门“蝴蝶