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(2026年)医院医保资金管理制度

2026年医院医保资金管理制度以国家医保局《DRG/DIP付费三年行动计划（2023-2025）》《医疗机构医保资金使用监督管理办法》及省市医保局最新配套政策为核心依据，结合医院临床服务能力提升目标与医保精细化管理需求，构建“全流程覆盖、多部门协同、大数据支撑、全周期管控”的医保资金管控体系，确保医保资金安全、高效、合规使用，同时平衡医院运营发展与参保患者权益保障。

一、组织架构与职责分工

（一）医保管理委员会

由院长任主任，分管医保、医务、财务的副院长任副主任，成员涵盖医务科、财务科、医保科、病案科、信息科、药学部、设备科及临床科室主任代表。主要职责包括：审议医院医保资金管理战略规划、年度预算方案、重大医保政策调整实施细则；协调解决医保资金管理中的跨部门重大问题；审批医保违规事项的处理意见与绩效奖惩方案；定期听取医保资金使用情况汇报，评估管理成效并部署改进措施。委员会每季度召开一次专题会议，遇重大政策变化或突发问题可临时召开。

（二）医保管理科

作为医保资金管理的执行主体，设预算管理岗、结算审核岗、稽核监督岗、政策培训岗、信息化对接岗5个专职岗位，岗位人员需持有医保经办资格证书并经年度考核合格。具体职责：负责医保资金年度预算的编制、执行与动态调整；对接医保经办机构完成门诊、住院、异地就医及DRG/DIP付费的结算审核工作；开展日常医保费用稽核与