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玻璃体腔注药术同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________病案号：__________

诊断：________________________________________________________________________

拟行手术名称：□玻璃体腔抗血管内皮生长因子药物注射术□玻璃体腔糖皮质激素注射术□玻璃体腔抗生素注射术□玻璃体腔抗真菌药物注射术□玻璃体腔抗病毒药物注射术□其他：__________

拟注射药物名称：□雷珠单抗注射液□康柏西普眼用注射液□阿柏西普眼内注射溶液□地塞米松玻璃体内植入剂□氟轻松玻璃体内植入剂□万古霉素□头孢他啶□两性霉素B□更昔洛韦□其他：__________

一、疾病现状与治疗必要性说明

您目前被诊断为____________________，该疾病的病理机制已明确会对视网膜、黄斑区或视神经等眼内重要结构造成进行性损伤：

1.若您诊断为新生血管性年龄相关性黄斑变性：眼内异常新生血管会反复出现渗漏、出血，导致黄斑区水肿、瘢痕形成，自然病程下2年内80%以上患者视力会降至0.1以下，最终可能进展为法定盲。

2.若您诊断为糖尿病性黄斑水肿：高血糖导致视网膜血管屏障功能破坏，液体积聚在黄斑区，可引起视物变形、中心视力下降，未