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不明原因肺炎聚集性病例流行病学调查表

一、基本信息

项目

内容

病例编号

□□□□□□（省2位+市2位+县2位）

国标行业编码（ICD-10）

□□□□

调查日期

____年____月____日____时

调查单位

________________________

调查者签名

________________________

报告单位

________________________

报告日期

____年____月____日____时

二、病例核心信息

2.1基本人口学信息

1.姓名：________________性别：□男□女□未明确年龄：____岁出生日期：____年____月____日

2.民族：____国籍：____身份证号：________________________

3.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生（大/中/小学/幼儿园）□教师□医务人员□餐饮从业人员□公共场所服务人员□工人□农民□离退人员□家政/家务□待业□其他：________

4.工作单位/学校：________________________联系电话：________________

5.现住址：____省____市____区县____街道/乡镇____社区/村____门牌号邮编：________

6.户籍地址：____省____市____区县__