产气荚膜梭菌食物中毒重点病例流行病学调查表.docxVIP

产气荚膜梭菌食物中毒重点病例流行病学调查表

一、基本信息

1.病例编号：________________调查单位：________________调查日期：________年______月______日

2.个人基本信息

姓名：________________性别：□男□女年龄：______岁职业：□学生□工人□农民□离退休人员□家政及待业□医务人员□餐饮从业人员□公务人员□其他________

身份证件号：________________联系电话：________________居住地址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______号楼______单元______室

3.发病相关基本信息

发病日期：________年______月______日______时初步诊断：□产气荚膜梭菌食物中毒□其他细菌性食物中毒□急性胃肠炎□其他________

就诊日期：________年______月______日______时就诊单位：________________诊断日期：________年______月______日______时

住院情况：□未住院□住院住院日期：________年______月______日出院日期：________年______月______日目前