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肠镜检查知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________体重：__________kg

门诊/住院号：__________床号：__________身份证号：________________________

联系地址：________________________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________

过敏史：□无□有（请注明：________________________包括药物、食物、乳胶、麻醉剂等过敏情况）

既往病史：□无□有（请勾选并注明：□高血压□糖尿病□冠心病□心律失常□心力衰竭□呼吸衰竭□慢性阻塞性肺疾病□哮喘□凝血功能异常□贫血□腹部手术史（手术时间：__________手术类型：__________）□炎症性肠病□结直肠息肉病史□结直肠癌病史□痔疮□肛裂□肛周脓肿□青光眼□前列腺增生□精神疾病□妊娠（孕周：__________）□其他：________________________）

长期用药史：□无□有（请注明：________________________尤其需说明是否服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林、利伐沙班、达比加群酯等抗凝/抗血小板药物）

肠道准备情况评估：□合格（排出清水样无