P020141224714008902880 实用文档分享.pdfVIP

编号：

议医院住院治疗的应填报用人单位受伤职工姓名单位社保编号身份证号码本单位为其缴纳工伤保险情况从年月至年月地税部门受理申报其缴费手续日期年月日受伤时间救治医院受伤害经过及伤情简述目击者签名身份证号附复印受伤职工班组长或直接领导签名身份证号附复印

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

伤或死亡的按初诊时间填写职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写接触职业病危害时间按实际接触时间填写不是职业病的不填受伤害经过简述应写清事故时间地点当时所从事的工作受伤害的原因以及伤害部位和程度职业病患者应写清在单位从事何种有

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：联系人：

填表日期：

一份同