内镜术后评估表.docx

内镜术后评估表

一、基本信息

项目

内容

姓名

□□□

性别

□男□女□其他

年龄

岁出生日期:年月日

住院号

□□□□□□□

床号

□□□

内镜编号

□□□□□□□

手术日期

年月日开始时间:时分结束时间:时分

手术名称

□普通胃镜检查术□普通结肠镜检查术□无痛胃镜检查术□无痛结肠镜检查术□胃镜下黏膜活检术□结肠镜下黏膜活检术□内镜下黏膜切除术(EMR)□内镜下黏膜剥离术(ESD)□内镜下氩离子凝固术(APC)□内镜下息肉圈套切除术□内镜下异物取出术□内镜下食管支架置入术□内镜下胆道造影取石术(ERCP)□内镜下食管静脉曲张套扎/硬化剂注射术□其他:

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