原创力文档xx社区老年人需求调查表2026年
个人基本信息
1.您的性别：
A.男
B.女
2.您的年龄：______岁
3.您的婚姻状况：
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
4.您的文化程度：
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
5.您目前的居住情况：
A.与配偶同住
B.与子女同住
C.独居
D.与其他亲属同住
E.入住养老机构
健康与医疗需求
1.您目前的健康状况自我评价：
A.非常好，很少生病
B.较好，偶尔有小毛病
C.一般，有一些慢性疾病
D.较差，患有多种慢性疾病，影响日常生活
E.非常差，长期需要他人照顾
2.
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