慢阻肺生活质量评估量表.docx

慢阻肺生活质量评估量表

请您根据过去4周内的实际情况，选择最符合您感受的选项，所有问题没有对错之分，请按照您的真实感受填写，不要遗漏任何条目。计分选项统一为：1分=完全没有困扰/完全不影响；2分=轻微困扰/轻度影响；3分=中等程度困扰/中度影响；4分=严重困扰/重度影响；5分=非常严重困扰/极重度影响。

一、基线信息

1.年龄：□40岁□40-59岁□60-79岁□≥80岁

2.性别：□男□女

3.吸烟史：□从不吸烟□已戒烟（戒烟年限年）□当前吸烟（日均吸烟支）

4.慢阻肺确诊病程：□1年□1-5年□6-10年□10年

5.GOLD肺功能分级（以最近一次检查结果为准）：□GO