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慢性病高危人群筛查和干预实施方案

一、前言

慢性病，作为当前影响民众健康的主要公共卫生问题之一，其高发病率、高致残率、高死亡率以及不断攀升的疾病负担，已成为制约社会经济发展的严峻挑战。有效遏制慢性病的流行态势，关键在于采取以预防为主、防治结合的综合策略。其中，针对慢性病高危人群的早期筛查与科学干预，是实现疾病“关口前移”、降低发病风险、提高生命质量的核心环节。本方案旨在构建一套系统、规范、可持续的慢性病高危人群筛查与干预工作模式，以期为提升区域慢性病综合防控水平提供实践指导。

二、总体目标

本方案致力于通过科学有效的筛查手段，早期识别辖区内主要慢性病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、部分恶性肿瘤等）的高危个体，建立健全高危人群健康档案。在此基础上，通过个体化与群体性相结合的干预措施，降低高危人群的发病风险，延缓或阻止慢性病的发生发展。同时，提升基层医疗卫生机构的服务能力，增强居民的健康意识和自我管理能力，逐步形成政府主导、部门协作、社会参与、个人负责的慢性病防治长效机制。

三、主要任务与实施步骤

（一）精准识别高危人群

1.明确筛查对象范围：

*重点关注具有慢性病家族史、不良生活方式（如不合理膳食、缺乏运动、吸烟、过量饮酒等）、超重或肥胖、血压血糖血脂偏高、年龄在一定区间的成年人群。

*结合区域慢性病发病特点，适当扩大或调整筛查重点人群。

2.制定科学筛查策略：