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院内慢病管理从门诊慢特病入手——深度调研报告（简版）

第一章调研总述

一、调研背景

当前公立医院高质量发展与医保精细化管控双重驱动下，院内慢病管理已成为医院运营的核心课题。国家卫健委明确要求关口前移、医防融合，推动预防-治疗-康复-健康促进一体化服务；DRG/DIP付费全面落地，慢病住院受控费约束；医保飞检常态化，合规监管全面收紧。

然而，多数医院在慢病管理落地过程中面临同一困境：慢病人群基数大、范围广、零散分散，粗放式全域铺开极易陷入人力跟不上、随访做不细、效果看不见的尴尬局面。高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病患者遍布各个科室，日常就诊碎片化、依从性参差不齐、随访难以落地，粗放式的全域管理往往投入多、见效慢，很难做出标准化成果和科室特色。

本次调研聚焦一个核心命题：院内慢病管理为什么要优先从门诊慢特病患者切入？通过对政策框架、人群特征、医保合规、患者粘性、实施路径五个维度的系统论证，为医院决策层与科室管理者提供可落地的策略选择与实施方案。

二、调研范围

覆盖院内慢病管理体系建设涉及的公共卫生、医保管理、医院管理、医疗质量、绩效考核五大板块，重点聚焦门诊慢特病管理作为院内慢病管理核心突破口的合理性论证与标准化方案设计。

三、整体现状

当前院内慢病管理存在三大共性短板：一是管理对象不精准，广撒网、无重点，缺乏精准人群筛选机制，导致管理资源分散、成效低微；二是患者依从性低，普通慢