内固定取出术知情同意书.docx

内固定取出术知情同意书

患者姓名：_______性别：____年龄：____民族：____住院号：_____

门诊号/急诊号：_______联系电话：_______________住址：________________________

联系人（授权委托人）姓名：_______与患者关系：_______联系电话：_______________

经治医师：_______手术医师：_______拟实施手术日期：_______年_______月_______日

经我科详细问诊、体格检查及完善X线、CT、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查、心电图、胸部影像学等术前相关