脑损伤评估表.docx

脑损伤评估表

一、一般人口学资料

项目

内容

编码

得分

姓名

性别

男=1；女=2

年龄

受伤时间

年月

评估时间

年月

受伤原因

交通事故=1；高处坠落=2；打击伤=3；跌倒伤=4；锐器伤=5；其他=6

1

损伤部位

硬膜外血肿=1；硬膜下血肿=2；脑挫裂伤=3；蛛网膜下腔出血=4；弥漫性轴索损伤=5；脑干损伤=6；颅骨骨折=7；多发损伤=8；其他=9

1

手术治疗

是=1；否=0

手术方式

开颅血肿清除=1；去骨瓣减压=2；脑室引流=3；其他=4

合并损伤

无=0；脊髓损伤=1；肢体骨折=2；脏器损伤=3；多发合并伤=4

既往史

无=0；高血压=1；糖尿病=2；脑血管病=3；精神疾病=4