基于病案管理质量控制指标的住院病历内涵质量现状分析.pdfVIP

现代医院２０２５年５月第２５卷第５期ＭｏｄｅｒｎＨｏｓｐｉｔａｌＪｏｕｒｎａｌＭａｙ２０２５Ｖｏｌ２５Ｎｏ５

７２６

基于病案管理质量控制指标的住院病历内涵质量现状分析

１２１１１１１

林宝娟魏珠陈怡灿陈丽容阙文清刘宇苏福娣

１中山大学孙逸仙纪念医院广东广州５１０１２０；２广州中医药大学深圳医院广东深圳５１８０３４

【摘要】目的基于《病案管理质量控制指标（２０２１年版）》（以下简称病历质量指标），对广州市某三甲医院的

住院终末病历进行内涵质量评估。方法抽取广州市某三甲医院２０２３年住院终末病历１０７１份，进行重大检查（ＣＴ／

ＭＲ、病理、病原体检查）记录符合率、诊疗行为（抗菌药物使用记录、恶性肿瘤化疗／放疗／靶向／免疫治疗记录、手术相关

记录）记录符合率和不合理复制病历发生率３个方面的内涵质量评估。结果该医院２０２３年住院终末病历重大检查记

录符合率在４７７％～１０００％，其中病原体培养结果及分析在病程记录中有相应记录的符合率最低，为４７７％；诊疗行为

记录符合率在４９１％～１０００％，其中抗菌药物使用记录符合率最低，为４９