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XX医院日间手术满意度调查表2026年

一、患者基本信息

项目

选项

姓名

（请填写）

性别

男□女□

年龄

（请填写）

联系方式

（请填写）

医保类型

城镇职工医保□城镇居民医保□新农合□其他□

疾病诊断

（请填写）

手术名称

（请填写）

二、术前服务满意度

（一）信息告知

1.您是否在术前清楚了解日间手术的流程和注意事项？

非常清楚□

比较清楚□

基本清楚□

不太清楚□

完全不清楚□

2.医护人员是否向您详细解释了手术的风险和预后情况？

详细解释□

解释了一部分□

简单提及□

未解释□

3.您对医院提供的术前宣教资料（如手册、视频等）的满意度如何？

非常满意□

满意□

一般□

不满意□

非常不满意□

（二）预约流程

1.预约日间手术的过程是否便捷？

非常便捷□

便捷□

一般□

不便捷□

非常不便捷□

2.预约等待时间是否符合您的预期？

远短于预期□

符合预期□

稍长于预期□

远长于预期□

3.工作人员在预约过程中的服务态度如何？

非常热情周到□

热情周到□

一般□

态度冷淡□

态度恶劣□

（三）术前检查

1.术前检查的安排是否合理？

非常合理□

合理□

基本合理□

不太合理□

非常不合理□

2.检查结果的反馈是否及时？

非常及时□

及时□

基本及时□

不及时□

非常不及时□

3.检查科室的环境和设备状况如何？

非常好□

好□

一般□

差□

非常差□

三、术中体验满意度