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慢性病患者健康管理实施细则(试行)

一、总则

1.为规范辖区慢性病患者健康管理服务，落实《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》要求，持续提升慢性病防控效果，降低疾病负担，制定本实施细则。

2.本细则适用于辖区内社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构开展的常住居民慢性病患者健康管理工作，主要管理病种包括原发性高血压、2型糖尿病，稳步拓展覆盖冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、恶性肿瘤等常见慢性病。

3.基层医疗卫生机构为慢性病健康管理责任主体，负责慢性病筛查、登记、随访、干预、