代领检查报告委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需领取其在________医院于________年____月____日完成的________项目健康检查报告。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，可代委托方领取全部检查报告原件及相关的医疗诊断证明文件。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成报告领取并交付委托方之日终止。若因客观原因需延长领取期限，双方应另行协商确认。

三、受托方的义务

1.受托方须严格按委托方提供的个人信息及证件要求办理领取手续，确保身份验证通过。

2.受托方应妥善保管领取的检查报告及医疗文件，直至交付委托方，期间不得泄露报告内容或用于委托方未授权的用途。

3.受托方须及时向委托方反馈办理进展，如遇医院系统故障、报告未及时生成等障碍，应主动联系医院协调解决。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供真实、完整的个人身份信息及检查相关资料，并对资料的真实性负责。

2.委托方应按约定支付受托方因办理本委托事项而产生的合理费用，如医院收取的快递费等（如有）。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担法律责任，受托方无过错时无需承担额外责任。

五、委托变更与解除

1.若委托事项需变更（如增加领取其他检查项目），双方应另行签署书