脑梗死首次病程记录模板.docx

脑梗死首次病程记录模板

首次病程记录

住院号：XXXXXX

入院时间：XXXX-XX-XXXX:XX

记录时间：XXXX-XX-XXXX:XX

一、病例特点

1.一般情况：患者XXX，男，68岁，汉族，退休职工，现住址：XX市XX区XX路XX号，联系电话：XXXXXX。

2.主诉：突发右侧肢体无力伴言语含糊6小时。

3.现病史：患者于XXXX-XX-XX06:30晨起如厕时无明显诱因突发右侧肢体无力，持握的手机掉落地面，行走时向右侧歪斜，无法独立站立及行走，伴言语含糊，仅能说出“吃”“喝”等简单单字，能听懂家属问话并以点头/摇头示意，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛咳、吞咽困难，