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研究参与知情同意自我声明

我已阅读本知情同意书，理解全部相关情况，相关疑问已与项目组工作人员进行充分沟通并得

到满意答复，本人自愿同意参加本次研究项目，知晓自身参与权利、义务及相关注意事项。

参加人签字：__________________

日期：_____年_____月_____日

工作人员声明

本人已向调查对象完整、清晰讲解并解读本知情同意书全部内容，已确认调查对象完全知晓本

次研究的研究目的、研究流程、参与风险、相关权益及保密原则。调查对象所有疑问均已得到

充分解答，确认其为自愿参与本次研究，无诱导、强迫情况。

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工作人员签字：

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日期：年月日