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医疗整形美容门诊病例模板

一、患者基本信息

*姓名：

*性别：

*出生年月：

*民族：

*职业：

*婚姻状况：

*联系电话：

*家庭住址：(仅记录至可联系到的大致区域，保护隐私)

*就诊日期：年月日时分

*病历号：(如门诊有统一编号)

*主诉：(患者因何种美容需求或问题就诊，简明扼要，例如：“自觉单眼皮影响美观X年，要求改善。”或“鼻部外伤后歪斜X月，要求矫正。”)

二、病史采集

*现病史：

*详细描述当前美容问题的发生时间、发展变化情况、有无伴随症状。

*曾接受过何种相关治疗（包括非正规医疗机构的治疗），效果如何，有无不良反应。

*本次就诊的具体期望和要求（需引导患者表达合理期望，并记录其原始表述）。

*既往史：

*一般健康状况：平素体健？有无慢性疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病、甲状腺疾病等），如有，详述诊治及控制情况。

*手术史：有无手术史，尤其是头面部及拟施术区域的手术史，记录手术原因、时间、术式及恢复情况。

*外伤史：有无头面部外伤史，尤其涉及拟施术区域者。

*过敏史：有无药物过敏史、食物过敏史、化妆品过敏史及其他物质过敏史，如有，详述过敏原及反应。

*输血史：有无输血史。

*个人史：

*有无吸烟、饮