人感染高致病性禽流感重点病例流行病学调查表.docx

人感染高致病性禽流感重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.个人标识信息

病例编号：□□□□□□□□□□（10位行政区划码+4位顺序码）

监测点编号：_________________

调查单位：_________________

调查者姓名：_________________

调查日期：______年______月______日

病例姓名：_________________

曾用名：_________________

性别：□男□女□其他

出生日期：______年______月______日年龄：______岁______月月龄：□□（不足1岁儿童填写）

民族：______