代理开药委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方因患有________疾病，需长期服用________药物（具体药品名称及规格见附件）。受托方须以委托方名义，在委托方授权范围内，前往指定医疗机构完成药品的购买、调配及取药流程。

2.受托方须根据委托方提供的病历资料及医生处方要求，准确核对药品名称、规格、数量及用法用量，确保药品质量安全，避免错购或漏购。若需调整用药方案，须征得委托方书面同意后方可执行。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：限于以委托方身份办理________医院（或其他指定医疗机构）的药品购买事宜，包括但不限于挂号、就诊、取药、缴费等环节。权限为特别授权，不得超出医疗需求范围。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至委托方完成全部所需药品取药手续之日止。如遇特殊情况需延长办理时间，双方应另行协商。

三、受托方的义务

1.受托方须严格遵循委托方指示，亲自办理相关事宜，不得擅自转委托或转交他人处理。若因客观原因需委托他人辅助，须事先征得委托方书面许可。

2.受托方应妥善保管委托方提供的病历、处方等医疗资料，并严格履行保密义务，不得泄露任何涉及委托方个人隐私的信息。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供真实、完整的病历资料及处方，并确保所提供药品信息的准