软组织损伤（扭伤）病历模版.docx

软组织损伤（扭伤）病历模版

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：

职业：籍贯：住址：联系方式：

就诊日期：年月日时病历记录日期：年月日记录医师：

主诉

（部位：如右踝关节、左腰部、右腕关节）扭伤后疼痛、肿胀伴活动受限小时/天。

现病史

患者缘于小时/天前因（具体受伤机制：如“打篮球跳跃落地时踩对方足部致右踝关节内翻扭伤”“下楼梯踩空致左踝关节扭伤”“弯腰搬重物起身时突发腰部扭伤”“摔倒时手掌撑地致右腕关节背伸扭伤”“剧烈运动热身不足致大腿肌肉扭伤”等）出现损伤部位疼痛，疼痛性质为□持续性钝痛□阵发性锐痛□活动后显著加重，休息后□可部分缓解□无明显缓解；疼痛VAS评分：静息