带取药委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现持有由________医院（以下简称就诊医院）开具的处方药，药品种类包括但不限于________（详细列明药品名称、规格、数量），该处方编号为________，处方日期为________年____月____日。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：仅限于代为领取上述列明的处方药品，不得擅自变更药品种类、数量或用途，亦不得代为签署任何非取药相关的医院文件。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部取药手续并妥善交付药品之日终止。如需延长取药时间，双方应另行书面确认。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往就诊医院药房办理取药，不得转委托相关方。若因特殊原因确需转委托，须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应严格核对药品名称、规格、数量与处方信息一致，发现不符或药品变质等情况，须立即停止取药并书面通知委托方，由委托方决定后续处理方案。

3.受托方须妥善保管药品，避免因运输或储存不当导致药品损坏或失效。取药完成后，应在________小时内将药品交付委托方或其指定的接收人。

四、委托方的义务

2.委托方应按约定支付受托方可能产生的合理费用，包括但不限于交通费、停车费等，具体金额以实际发生为准，结算方式为______