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手术病历质量评分量表

本适用于各级医疗机构开展的各类住院手术（含开放手术、介入手术、内镜手术、腔镜手术）、门诊手术的归档病历质量评价，可用于医疗质量管理、定期病历评审、医师执业绩效考核、临床技能考核等场景。量表总分设置为100分，评分结果分级标准为：总分≥90分为甲级病历，80分≤总分≤89分为乙级病历，70分≤总分≤79分为丙级病历，总分＜70分或存在本量表明确否决项的直接评定为丁级（不合格）病历。量表各评分维度、分值、评分标准、扣分规则如下：

一、基本信息与书写时限合规性（满分10分）

1.1患者核心信息完整性（3分）

评分标准：病历首页及各核心记录中患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号、唯一识别ID号、ABO血型、Rh血型、药物过敏史、既往重大疾病史12项核心信息完整、填写准确，得3分。

扣分规则：缺1项核心信息扣0.5分，错填1项核心信息扣0.3分；存在住院号错编、患者信息串号、张冠李戴的，本项不得分，扣完为止。

1.2各类记录书写时限合规性（5分）

评分标准：按照《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》要求，择期手术术前小结、术前讨论于手术实施前完成，急诊手术抢救记录于抢救结束后6小时内补记并注明补记原因，手术记录于术后24小时内完成，术后首次病程记录于术后8小时内完成，出院记录（死亡记录）于患者出院（死亡）后24小时内完成，所有记录均符合时限要求得5