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疼痛康复评估量表.docx

疼痛康复评估量表.docx

    疼痛康复评估量表

    一、基线信息采集

    1.人口学与病史信息

    性别□男□女年龄岁身高cm体重kgBMIkg/m2

    疼痛部位：□颈肩痛□腰背痛□上肢痛□下肢痛□胸腹痛□癌痛□多部位痛其他

    疼痛病程：□急性疼痛（病程3个月，创伤/术后/急性发病）□亚急性疼痛（病程3~6个月）□慢性疼痛（病程6个月）

    疼痛诱因：□创伤术后□退行性病变□神经损伤□恶性肿瘤□感染□特发性□其他

    原发疾病诊断：

    既往治疗史：□药物治疗：□物理治疗：□有创介入/手术治疗：治疗效果：□无效□部分有效□完全缓解□复发

    合并症：□高血压□糖尿病□心脑血管

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