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院感自查存在问题原因分析及整改措施2篇

本次院感专项自查覆盖全院23个临床科室、8个医技科室及行政后勤保障部门，共梳理出核心问题17项，涉及手卫生执行、重点区域感控管理、医疗废物处置等6大类，现将问题成因分析及整改措施明确如下。

一、主要存在问题

1.手卫生执行不规范：抽查门诊输液室120人次，手卫生依从性仅为62.5%，其中接触患者前依从性最低，仅48.3%；ICU床旁手消液过期3瓶，未及时更换；部分科室手卫生执行记录表填写不真实，存在补填、代签情况，如消化内科10月手卫生记录中，有12天的记录为同一人代签。

2.重点区域感控管理缺位：内镜中心活检钳清洗消毒记录不全，11月共完成活检操作132例，仅记录89例清洗流程，且未标注酶洗时间及浓度；手术室无菌物品存放间温湿度超标（温度25.8℃，相对湿度72%），10月物表采样中，手术间地面菌落数达18cfu/㎡（标准值≤10cfu/㎡）；新生儿病房暖箱消毒频次不足，抽查15台暖箱，有4台未按要求每日擦拭消毒，仅每周消毒1次，且未记录消毒时间及责任人。

3.医疗废物处置不规范：门诊口腔科医疗废物暂存点未设置防渗漏装置，一次性口腔器械盒与生活垃圾混放，10月共发现3次混放情况；感染性废物包装袋未采用双层包装，且封口处未标注产生日期及科室，如呼吸内科10月22日产生的感染性废物仅标注“感染性废物”，无其他信息；医疗废物转运登记本存在漏