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术后康复效果量表.docx

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    术后康复效果量表

    一、基础信息与基线资料模块

    模块分类

    序号

    评估条目

    内容填写/选项勾选

    受试者基础信息

    1

    姓名

    2

    性别

    □男□女□其他

    3

    年龄

    岁

    4

    身高体重BMI

    cmkgkg/m2

    5

    联系电话

    6

    评估节点

    术后天/周/月评估日期：

    7

    手术医院

    8

    手术医师

    手术基线资料

    1

    手术切口等级

    □清洁手术（Ⅰ类）□清洁-污染手术（Ⅱ类）□污染手术（Ⅲ类）□感染手术（Ⅳ类）

    2

    手术方式

    □开放手术□腔镜微创手术□介入手术□机器人辅助手术□其他

    3

    手术部位

    □头颈部□胸部□上腹部□下腹部□脊柱□四肢骨关节□骨盆□其他

    4

    麻醉方式

    □全身麻

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