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术后疼痛评估表.docx

术后疼痛评估表.docx

    术后疼痛评估表

    一、患者基础信息栏

    1.一般信息：姓名性别年龄住院号床号过敏史（药物/食物）基础疾病史（高血压/冠心病/糖尿病/神经系统疾病/慢性疼痛史）

    2.手术相关信息：手术日期手术名称手术类型：□择期□急诊；手术方式：□微创手术（腔镜/介入）□开放手术□腔镜辅助开放手术；手术部位：□头颈部□胸部□腹部□骨科（脊柱/四肢/关节）□妇产科□泌尿外科□其他

    3.麻醉与镇痛基础信息：麻醉方式：□全麻□椎管内麻醉□外周神经阻滞□复合麻醉；镇痛方案：□患者自控静脉镇痛（PCIA）□患者自控硬膜外镇痛（PCEA）□外周神经阻滞镇痛□口服多模式镇痛□

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