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疼痛干预后评估量表.docx

疼痛干预后评估量表.docx

    疼痛干预后评估量表

    一、基本信息采集模块

    姓名：性别：□男□女年龄：岁身高：cm体重：kg病历号：

    疼痛类型：□急性疼痛（术后/创伤/有创操作后）□慢性非癌性疼痛（病程≥3个月）□癌性疼痛

    干预前疼痛病程：天/月/年干预方式：□全身性药物镇痛□局部药物镇痛□神经阻滞/射频消融□物理因子治疗□心理认知干预□手术镇痛□中医传统干预□多模式联合镇痛

    干预周期：天，干预结束时间：年月日评估时间：□干预后24h□干预后72h□干预后1周□干预后1个月□干预后3个月□干预后6个月

    评估者：□管床医师□疼痛专科医师□康复治疗师□护士评估者签字：

    二、疼痛核

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