湿疹病程记录模板.docxVIP

湿疹病程记录模板

首次病程记录

202X年XX月XX日16:00

一、病例特点

1.一般情况：患者XXX，男/女，32岁，职员，籍贯XX，现住址XX，联系电话XXX。

2.主诉：反复发作全身红斑、丘疹伴剧烈瘙痒1年，加重1周。

3.现病史：患者1年前无明显诱因于双侧肘窝、腘窝出现红斑、丘疹，伴瘙痒，自行外用“复方地塞米松乳膏”后症状缓解，但停药后每于春季花粉季、进食海鲜后复发。1周前因更换含镍金属皮带扣、食用虾蟹后，皮疹泛发至躯干、四肢，出现水疱、渗出，瘙痒加剧，夜间入睡不足4小时，自行口服“氯苯那敏片”效果不佳，遂来我院就诊。

瘙痒功能影响评分（POEM）：12分（瘙痒程度4分、睡眠影响3分、日常活动影响3分、情绪影响2分、皮肤疼痛0分），重度瘙痒；

湿疹面积及严重程度指数（EASI）：18分（躯干6分面积30%、严重程度3分，上肢4分面积20%、严重程度2分，下肢8分面积40%、严重程度2分，头面部0分），重度湿疹；

诱因追溯：明确接触含镍金属，进食致敏食物，既往春季花粉暴露后皮疹加重。

4.既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，本次发病前未发现明确药物过敏史。

5.个人史：无吸烟、饮酒史，长期伏案工作，家中饲养宠物猫6个月，近期更换办公环境（新装修）。

6.家族史：母亲有过敏性鼻炎病史，父亲体健，