五冶医院委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：[委托人全名]

身份证号码：[委托人身份证号码]

联系方式：[委托人联系电话]

住址：[委托人住址]

受托人：[受托人全名]

身份证号码：[受托人身份证号码]

联系方式：[受托人联系电话]

住址：[受托人住址]

鉴于委托人因[具体原因，如：工作繁忙、身体原因、居住地较远等]无法亲自前往[五冶医院名称]进行相关医疗活动，现委托受托人代为处理以下事宜：

一、受托人有权代表委托人前往五冶医院进行以下医疗活动：

1.进行健康检查、疾病诊断；

2.接受治疗、手术、放化疗等治疗措施；

3.领取病历、检查报告、处方药物等；

4.与医生沟通病情，了解治疗方案；

5.参加医院组织的各类健康教育活动。

二、受托人在代为处理上述事宜时，应遵守以下原则：

1.尊重医生的意见，维护委托人的合法权益；

2.严格按照委托人的意愿行事，不得擅自作出违背委托人意愿的决定；

3.保守委托人的隐私，不得泄露委托人的个人信息；

4.及时向委托人报告医疗活动的进展情况，并听取委托人的意见。

三、受托人在代为处理医疗活动过程中，如遇以下情况，有权自行决定：

1.委托人病情紧急，需立即采取治疗措施；

2.委托人无法明确表达意愿，需根据医生建议作出决定；

3.医生建议的治疗方案与委托人意愿不符，但为保障委托人健康，受托人认为有必要接受。

四、委托人对受托人的行为享有监督权，如发现受托人违反