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2025年医疗卫生行业护理部护师护理不良事件报告手册

1.总则

1.1编制目的

护理不良事件（NearMiss）如同医疗过程中的“暗礁”，虽未直接造成患者伤害，却暴露了系统性的风险漏洞。在2024年全行业上报的护理不良事件案例中，超过65%源于人为操作失误或流程衔接不畅。本手册的编制，旨在构建一套标准化、系统化的报告与管理体系，通过及时捕捉、分析并干预潜在风险，将不良事件发生率降低至目标阈值内的5%以下。这不仅是对患者安全的直接承诺，更是护理质量持续改进的必要抓手。

1.2适用范围

本手册适用于各级医疗机构护理部及临床一线单位，涵盖但不限于以下场景：

-医疗护理操作过程中的任何疑似风险事件（如用药错误、输注异常、压疮发生等）；

-护理服务衔接环节的异常情况（如交接班信息缺失、病情观察疏漏）；

-设备使用或维护中的非预期事件（如监护仪突然失效、急救设备准备不足）；

-患者安全相关的制度性风险暴露（如身份识别错误、防护措施失效）。

所有从事护理相关工作的员工，包括但不限于护师、护士长、护理部主任，均需承担相应的报告义务。

1.3编制依据

本手册严格遵循《医疗质量管理办法》《患者安全目标》等行业核心法规，并参考了世界卫生组织（WHO）的“全球患者安全挑战”框架。特别对标了2023年国家卫健委发布的《三级医院评审标准实施细则》中关于不良事件上报