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护理巡房记录重点内容梳理

作为一名在临床一线工作快十年的护士，我见过太多因为巡房记录不到位引发的风险，也见过不少准确详实的记录帮医生快速判断病情、救了患者的例子。很多人觉得巡房记录就是护士每天填填表的例行公事，实际上它是整个临床护理工作的核心留痕，小到日常病情观察，大到急危重症抢救，巡房记录不仅是衔接诊疗工作的依据，更是保障患者安全、划分护理责任的核心文件。今天我就结合自己的工作经验，把护理巡房记录的重点内容从头到尾梳理一遍，不管是刚入行的新护士，还是已经工作多年的老同事，都可以拿出来参考，把这项最日常的工作做细做实。接下来我会从基础信息核对、核心病情记录、护理行为留痕、书写规范四个层面逐一展开。

1巡房记录基础信息的核对重点

不管做什么工作，基础都是根本，巡房记录也一样，如果基础信息错了，后面内容再详细也没用，甚至会引发严重的医疗风险，所以首先要把基础信息的核对和记录做对。

1.1患者身份信息的准确核对记录

最基础也最容易出错的就是患者身份，临床工作忙起来，同病房两个同名或者同姓氏的患者很常见，不少新护士甚至个别老护士会图省事，只看一眼床头卡就直接写记录，很容易把A患者的病情写到B患者的记录里。我刚工作第二年就遇到过一次，当时快到下班点，一下子收了三个新病人，带教的新护士忙中出错，把两个都姓王的高血压患者的服药记录写反了，幸亏我交班前核对的时候发现了，没造成严重后果，但现在想