工伤赔偿私了合同范本示例.docx

工伤赔偿私了合同范本示例

甲方（用人单位）：

法定代表人/负责人：

统一社会信用代码：

地址：

联系电话：

乙方（受伤职工）：

身份证号码：

住址：

联系电话：

鉴于乙方于______年______月______日在甲方工作期间，于______年______月______日发生了工伤事故（或：经双方确认，乙方在甲方工作期间遭受的人身伤害属于工伤）。后经工伤认定部门认定（或：双方协商一致），乙方遭受工伤，经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度等级为______级（如未鉴定，则写明伤残情况或协商确定的补偿标准）。

甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就乙方该次工伤事故的