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产科病历模板

一、一般项目

*姓名：[患者姓名]

*年龄：[岁]

*民族：[民族]

*婚否：[已婚/未婚]

*职业：[职业]

*籍贯/现住址：[具体地址]

*入院日期：[年月日时]

*病史记录日期：[年月日时]

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

*记录医师：[医师姓名]

二、病史采集

（一）主诉

*妊娠周数，主要症状（如停经、腹痛、阴道流血、流水等），持续时间。

*例：停经XX周，阵发性腹痛X小时，阴道流水X小时。

*例：停经XX周，产检发现血压升高X天。

（二）现病史

*末次月经（LMP）：[年月日]，平素月经周期[天]，经期[天]，经量[正常/多/少]，有无痛经。

*预产期（EDC）：[年月日]（根据LMP或早孕期超声推算）。

*本次妊娠情况：

*早期妊娠反应：有无恶心、呕吐等，出现及持续时间，程度。

*胎动出现时间：约[孕XX周]自觉胎动，胎动情况（正常/活跃/减少）。

*孕期检查：是否定期产检，共产检X次。首次产检时间，建卡情况。重要检查结果（如早孕期NT、唐氏筛查/无创DNA/羊水穿刺结果，中孕期系统超声，OGTT结果，血常规、肝肾功能、传染病筛查等）。有无异常发现及其处理经过。

*孕期有无头晕、头痛、视物模糊、