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医疗卫生行业医院病案室病案员病历书写规范手册（执行版）

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写基本原则

病历书写质量直接关系到医疗质量、医疗安全和医疗纠纷处理的核心依据。病历作为医疗活动的客观记录，其书写必须遵循科学性、真实性、及时性、完整性和规范性的原则。

科学性要求记录内容必须基于临床事实，避免主观臆断或模糊描述。例如，体温记录需精确到0.1℃，脉搏、呼吸等生命体征需实时测量并准确记录。真实性强调不得伪造或篡改任何医疗信息，包括用药记录、手术操作和病情变化。

及时性体现在入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录应随病情变化及时更新。完整性的要求则覆盖病历所有必要部分，如主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查等，缺项可能影响诊疗决策。规范性则要求严格遵循国家卫健委发布的《病历书写基本规范》，确保格式统一、术语统一。

为何要强调这些原则？因为一份不合格的病历可能延误治疗，甚至引发法律风险。某医院曾因术后记录不完整，导致患者并发症未及时处理，最终引发医疗纠纷，这就是缺乏原则性书写的警示案例。

1.2病历书写人员职责

病案员作为病历书写的直接执行者，其职责涵盖了病历的规范记录、整理、归档和保管。具体而言，病案员需确保病历内容符合医学逻辑，术语使用准确，格式规范。

临床医生则对病历书写负有首要责任，包括但不限于：

-住院医师：负