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医院依法执业自查管理制度

第一章总则

为规范本院执业行为，确保医疗活动符合国家法律法规、部门规章及诊疗规范要求，保障医疗质量与患者安全，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关规定，结合本院实际情况，特制定本制度。依法执业自查是指医院及其医务人员，依据法律法规、规章及规范性文件要求，对自身执业活动进行定期、系统、全面的检查、评估、纠正与持续改进的规范性活动。本制度适用于医院所有部门、科室及全体工作人员，包括医、护、技、药、管理等各类岗位人员。医院法定代表人是依法执业第一责任人，对医院依法执业承担全面领导责任。各科室主任、护士长是本科室依法执业管理直接责任人。医院建立“医院-职能部门-临床医技科室”三级依法执业自查管理体系，确保责任层层落实，工作有效开展。

第二章组织机构与职责

医院设立依法执业管理委员会，作为医院依法执业自查工作的最高领导与决策机构。委员会主任由医院院长担任，副主任由分管医疗、护理、院感、药事、后勤的副院长担任，成员包括医务部、护理部、医院感染管理科、药学部、门诊部、医保办公室、病案统计科、医学装备科、后勤保障部、人力资源部、纪检监察室、法律顾问室等职能部门主要负责人，以及部分临床医技科室主任代表。委员会下设办公室，常设在医务部，负责委员会日常事务、协调全院自查工作、汇总分析报告、督促整改落实等具体工作。