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外伤性血胸病历模版

【一般资料】

项目

信息

姓名

[患者姓名]

性别

□男□女

年龄

[X]岁

籍贯

[XX省XX市/县]

民族

[XX族]

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

职业

[如工人/农民/驾驶员/公职人员/学生/无业等]

身份证号

[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

现住址

[XX省XX市XX区/县XX街道/乡镇XX小区/村落XX号]

联系电话

[XXXXXXXXXXX]

紧急联系人

[联系人姓名]

与患者关系

[如配偶/子女/父母/兄弟姐妹等]

紧急联系人电话

[XXXXXXXXXXX]

入院时间

[XXXX年XX月XX日XX时XX分]

记录时间

[XXXX年XX月XX日XX时XX分]

病史陈述者

[患者本人/家属/陪送人员/急救人员]

病史可靠程度

□可靠□基本可靠□不可靠

受伤时间

[XXXX年XX月XX日XX时XX分]

受伤原因

□车祸伤□高处坠落伤□锐器刺伤□钝器击打伤□挤压伤□火器伤□其他：[具体说明]

受伤部位

□左侧胸部□右侧胸部□双侧胸部合并其他部位损伤：□颅脑□颌面部□颈部□腹部□脊柱□四肢□骨盆

入院途径

□急诊□120转运□外院转诊□其他：[具体说明]

医疗保险类型

□城镇职工医保□城乡居民医保□工伤保险□商业保险□自费□其他：[具体说明]

【主诉】

胸部外伤后[X]小时/天，伴胸