医疗文书书写量表.docx

医疗文书书写量表

一、量表适用范围

本量表适用于各级各类医疗机构门（急）诊病历、住院病案（含入院记录、病程记录、手术相关文书、知情同意书、辅助检查报告单、医嘱单、出院记录等全类别医疗文书）的书写质量质控评价，可用于医疗机构日常质控、等级评审专项检查、医疗纠纷病案回溯评估、医师书写能力考核等场景。

二、量表评分规则

本量表采用百分制评分，其中核心指标（一票否决项）占40分，重要指标占35分，一般指标占25分。最终得分≥90分为优秀，80-89分为良好，70-79分为合格，70分为不合格；若触发核心指标中任意一项否决条款，文书直接判定为不合格，不再参与后续评级。

三、核心指标评价标准（40分，任意