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- 2026-07-28 发布于河南
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入场作业人员基本信息表
姓名
年龄
工种
电话
性别
籍贯
身份证号码
紧急联系人
紧急电话
工伤处理代表
代表人联系电话
入场时间：
住宿场所：
***有限公司：
本人承诺如实申告下列疾病患病情况，并主动拒绝所患疾病不宜从事的工作，防止因身体疾患原因造成安全事故。
自身健康状况描述（务必如实描述，否则后果自负）：
是否患有下列疾病：
￡心脏病￡高血压￡贫血￡癫痫￡美尼尔氏综合征
￡眩晕￡癔病￡震颤麻痹￡血液病￡肺结核
￡哮喘￡精神病￡全身性皮肤病￡听觉障碍
￡恐高症
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